Приложение 4 ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ ИНФОРМИРОВАННОМ СОГЛАСИИ НА МЕДИЦИНСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО

ЗАЯВЛЕНИЕ
ОБ ИНФОРМИРОВАННОМ СОГЛАСИИ НА МЕДИЦИНСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО
Я, больной (Ф.И.О.) __________________________________, проинформирован
о том, что мне необходимо выполнить медицинское вмешательство
__________________________________________________________________________,
(наименование вмешательства),
по поводу ________________________________________________________________.
(наименование диагноза)
Я поставлен в известность, что целью медицинского вмешательства
является получение благоприятного результата лечения, предотвращения
неблагоприятных последствий, осложнений заболевания ________________
__________________________________________________________________________.
(наименование осложнений заболевания)
1. Мне разъяснены основные этапы и ход медицинского вмешательства, я понял цели медицинского вмешательства и не имею по этому поводу вопросов к медперсоналу. Согласен на проведение обследования в предложенном объеме. Я сообщил сведения о наличии у меня сопутствующих заболеваний, а также болезнях и операциях, перенесенных раньше.
2. Мне известно, что сам по себе факт выполнения медицинского вмешательства не приводит к выздоровлению автоматически. Понимаю, что для достижения необходимого результата, кроме медицинского вмешательства, потребуется длительное высококвалифицированное лечение. Я понимаю, что медицинское вмешательство проводится на поврежденных при травме или пораженных заболеванием тканях моего организма, способность которых к заживлению понижена. Мне известно, что 100% гарантий хороших результатов как медицинского вмешательства, так и лечения в целом дано быть не может.
3. Я осознаю, что любое медицинское вмешательство связано с риском для здоровья. Понимаю, что во время медицинского вмешательства или после него могут появляться непредвиденные ранее неблагоприятные обстоятельства, а также возникнуть осложнения. При этом врачи могут быть поставлены перед необходимостью значительно изменить доведенный до моего сведения план лечения. Может потребоваться дополнительное медицинское вмешательство, могут удлиниться общие сроки лечения. При хирургическом лечении не исключены болевые ощущения во время некоторых манипуляций.
4. До моего сведения доведено, что планируемое медицинское вмешательство не связано с устранением непосредственной угрозы для моей жизни, поэтому потребность в нем не является абсолютной. С другой стороны, мне понятно, что длительное откладывание или отказ от медицинского вмешательства приведут к стойким и, возможно, неустранимым нарушениям структуры и функции поврежденных органов (тканей, конечностей, отделов), что в итоге неблагоприятно повлияет на мое здоровье и ухудшит качество моей жизни.
Потому, сознавая все вышеизложенное, я обращаюсь к персоналу отделения с просьбой о проведении медицинского вмешательства и обязуюсь в послеоперационном периоде выполнять все рекомендации врачей.
"___"_______________20___ г.
________________________
подпись больного
Приложение 5
Приложение к Федеральному закону
от 12 января 1995 г. N 5-ФЗ "О ветеранах"
ПЕРЕЧЕНЬ
ГОСУДАРСТВ, ГОРОДОВ, ТЕРРИТОРИЙ И ПЕРИОДОВ
ВЕДЕНИЯ БОЕВЫХ ДЕЙСТВИЙ С УЧАСТИЕМ ГРАЖДАН
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ <*>
--------------------------------
<*> Не приводится.
Приложение 6
Приложение
к Приказу Министерства
здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 18 сентября 2006 г. N 665
ПЕРЕЧЕНЬ
ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, ОТПУСКАЕМЫХ ПО РЕЦЕПТАМ
ВРАЧА (ФЕЛЬДШЕРА) ПРИ ОКАЗАНИИ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ БЕСПЛАТНОЙ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ОТДЕЛЬНЫМ КАТЕГОРИЯМ ГРАЖДАН, ИМЕЮЩИМ
ПРАВО НА ПОЛУЧЕНИЕ ГОСУДАРСТВЕННОЙ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ <*>
--------------------------------
<*> Не приводится.
<< | >>
Источник: Г.Р. Колоколов, Н.И. Махонько. Медицинское право: учебное пособие.. 2009

Еще по теме Приложение 4 ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ ИНФОРМИРОВАННОМ СОГЛАСИИ НА МЕДИЦИНСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО:

  1. Статья 20. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и на отказ от медицинского вмешательства
  2. Приложение 2 ТИПОВОЙ ДОГОВОР ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НЕРАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН
  3. Приложение 1 ТИПОВОЙ ДОГОВОР ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН
  4. Приложение 7 ПЕРЕЧЕНЬ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ В МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, ПРЕДОСТАВЛЕННЫХ НАЛОГОПЛАТЕЛЬЩИКУ, ЕГО СУПРУГЕ (СУПРУГУ), ЕГО РОДИТЕЛЯМ И (ИЛИ) ЕГО ДЕТЯМ В ВОЗРАСТЕ ДО 18 ЛЕТ, СУММЫ ОПЛАТЫ КОТОРЫХ ЗА СЧЕТ СОБСТВЕННЫХ СРЕДСТВ НАЛОГОПЛАТЕЛЬЩИКА УЧИТЫВАЮТСЯ ПРИ ОПРЕДЕЛЕНИИ СУММЫ СОЦИАЛЬНОГО НАЛОГОВОГО ВЫЧЕТА
  5. ПРИЛОЖЕНИЕ 1 Пример заполнения заявления о выдаче патента на изобретение
  6. 4. Федеральное вмешательство
  7. 7.2.5. Лица, обязанные информировать налоговые органы о фактах, существенных для налогообложения
  8. Статья 19.7.5. Непредставление информации об актах незаконного вмешательства
  9. В полномочия антимонопольных органов входит осуществление государственного контроля за экономической концентрацией, который предполагает, что совершение ряда сделок с имуществом, акциями (долями) в уставных капиталах хозяйствующих субъектов возможно с предварительного согласия антимонопольного органа. Считается ли согласие антимонопольного органа существенным условием договора?
  10. Пределы вмешательства государства в частную собственность. Некоторые практические вопросы
  11. Глава 7. МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА И МЕДИЦИНСКОЕ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ
  12. 9.2. Ответственность медицинского учреждения по договору на оказание медицинской помощи
  13. Статья 5.1. Медицинское освидетельствование и медицинское обследование граждан в связи с исполнением воинской обязанности или поступлением на военную службу по контракту
  14. Статья 133.2. Субвенции бюджетам территориаль-ных фондов обязательного медицинского страхования из бюд-жета Федерального фонда обязательного медицинского стра-хования